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■ 事業者のみなさんへ ■
  事業者指定申請について

 各事業に関係する申請書類については下記より確認できます。
 ダウンロードできる資料については、特に記載のない様式はWord形式になっています。
 
事業ごとの指定申請書
 


@地域密着型サービス事業所
A介護予防・日常生活支援総合事業
B居宅介護支援事業所
C介護給付費算定に係る体制等に関する届出
D介護職員処遇改善加算

 
地域密着型サービス事業所
 

 開設にあたっては、事業所ごとに保険者(北アルプス広域連合)の指定を受ける必要があります。
 申請の際には「申請書類確認票」を確認の上、必要な書類を添付してください。
 ・申請書類確認票
 ・事業所指定申請書(第1号様式)
 ・指定更新申請書(第5号様式)
 ・付表2−1(認知症対応型通所介護)
 ・付表3−1(小規模多機能型居宅介護)
 ・付表4(認知症対応型共同生活介護)
 ・付表9(地域密着型通所介護)

  ○変更届について  

 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所について、法令で定める事項に変更があった場合は、10日以内に変更届を提出してください。
ただし、「変更届必要書類等一覧表」の中で、事前相談が必要な変更については、必ず事前にご相談ください。

 

 ・変更届必要書類等一覧表
 ・変更届出書(第2号様式)

 
  ○参考様式  
 

 ・従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
 ・管理者経歴書(参考様式2)
 ・平面図(参考様式3)
 ・設備・備品一覧(参考様式5)
 ・苦情処理の概要(参考様式7)
 ・サービス提供実施単位一覧表(参考様式8)
 ・誓約書(介護予防の指定を受けていない事業者用)(参考様式9−1)
 ・誓約書(介護予防の指定を受けている事業者用)(参考様式9−2)
 ・介護支援専門員一覧(参考様式10)
 ・運営推進会議委員名簿(参考様式11)

 
  ○廃止・休止・再開届について  
   事業を廃止・休止する場合は、1か月前までに、また、事業を再開した際には、10日以内に廃止・休止・再開届出書を提出してください。

 ・廃止・休止・再開届(第3号様式)
 
   
  介護予防・日常生活支援総合事業
 
訪問型サービス

・申請書類確認票(訪問型サービス) 

 ・付表1 指定に係る記載事項  

・付表1【記載例】 指定に係る記載事項  
 
通所型サービス

 ・申請書類確認票(通所型) 

 ・付表2 指定に係る記載事項  

・付表2【記載例】 指定に係る記載事項  
 
訪問型サービス・通所型サービス共通

・様式第1号 指定申請書 

・別紙19 
 介護予防・日常生活支援事業費算定に係る体制等に関する届出書 

・別紙1−4 
 介護予防日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 
 
参考様式

・参考様式1 事業所の位置図、平面図 

・参考様式2 経歴書 

・参考様式3 従業者の勤務体制及び勤務形態 

・参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 

・参考様式5 誓約書 

・参考様式6 役員名簿 

・参考様式7 サービス提供単位一覧表 

・参考様式8 設備の概要 
 
事業者指定申請以外の申請書類について

・様式第2号 変更届出書 

・様式第3号 廃止・休止・再開届出書 

・様式第4号 更新申請書 
 
   
  居宅介護支援事業所
 

 開設にあたっては、事業所ごとに保険者(北アルプス広域連合)の指定を受ける必要があります。
 申請の際には「申請書類確認票」を確認の上、必要な書類を添付してください。
 ・申請書類確認票
 ・事業所指定申請書(第1号様式)
 ・指定更新申請書(第4号様式)

○変更届について

 法令で定める事項に変更があった場合は、10日以内に変更届を提出してください。
 変更届の提出が必要な変更内容と添付書類については「添付書類一覧表」をご確認ください。
 参考様式は指定(更新)申請と共通です。

 

 ・変更届必要書類等一覧表
 ・変更届出書(第2号様式)
 ・付表13  

 
○指定に係る参考様式
 

 ・従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
 ・管理者経歴書(参考様式2)
 ・平面図(参考様式3)
 ・苦情処理の概要(参考様式7)
 ・誓約書(参考様式9−6)
 ・介護支援専門員一覧(参考様式10)

 
  ○給付費算定に係る様式等  
   ・介護給付に関わる相談票
  ・特定事業所集中減算届出書(様式1・2
  ・特定事業所集中減算届出書(様式3)
  ・特定事業所集中減算届出書(様式4)
  ・住宅改修見積書(記入例)
  ・特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録

  ・ターミナルケアマネジメント同意書(参考様式)

 
  ○廃止・休止・再開届について  
 

 事業を廃止・休止する場合は、1か月前までに、また、事業を再開した際には10日以内に廃止・休止・再開届出書を提出してください。
 ・廃止・休止・再開届(第3号様式)

 
  介護給付費算定に係る体制等に関する届出
 

 サービスごとに添付書類等が異なりますので、「添付必要書類一覧」をご確認の上、提出してください。
 なお、内容に不備があった場合には届出書を受理できませんので、提出期限にご注意の上ご提出ください。

  ・提出先    介護福祉課 介護保険係
  ・提出部数   1部

 
  介護給付費算定に係る体制状況等に関する届出に期限
事業の種類 提出期限

・地域密着型通所介護
・(介護予防)認知症対応型通所介護
・(介護予防)小規模多機能型居宅介護
・居宅介護支援
・介護予防・日常生活支援総合事業

1.提出月の翌月から適用
     → 適用月の前月15日まで

2.提出月の翌々月から適用
     → 適用月の前々月末まで

・(介護予防)認知症対応型共同生活介護

届出が受理された日の翌月から算定
(月の初日の場合は、その月から算定)

 
 
  ○届出書類について  
   ○体制届  

 ・地域密着型サービス
 ・居宅介護支援事業所
 ・介護予防・日常生活支援総合事業

 

  ○添付書類  
   提出される添付書類の欄にチェックを入れ、添付書類と一緒に提出してください。

 ・地域密着型サービス
  
 
   
介護職員処遇改善加算
  ◇計画書について
 
  ○届出書類について  
   提出部数 各1部(地域密着型サービス・総合事業共通)  
     
  ○提出書類  
 

 介護職員処遇改善加算対象事業者届出確認票(別紙様式1)
 介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)
 介護職員処遇改善計画書(北アルプス広域連合指定一覧)(別紙様式2添付書類1)
 介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(別紙様式2添付書類2)
 介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(別紙様式2添付書類3)
 

 
  ○添付書類  
 

 @ 就業規則
 A 労働保険に加入していることが確認できる書類

 
   
◇実績報告書について
  平成30年度に介護職員処遇改善加算を算定した事業者におかれましては、以下により実績報告書を提出してください。

  平成30年度介護職員処遇改善加算実績報告について(通知) (PDF 83KB)
  ○届出書類について
 

 提出部数 各1部(地域密着型サービス・総合事業共通)

 【提出期限】  令和元年7月31日(木)

   
  ○提出書類

 介護職員処遇改善加算報告書確認票(別紙様式1−2)
 介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式3)及び加算に係る職員別賃金改善額等計画シート(別紙様式5)
 介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式3添付書類1)
 介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式3添付書類2)
 介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式3添付書類3)
 
 
<記入例>
 介護職員処遇改善加算報告書確認票(別紙様式1−2)
 介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式3添付書類1)
 介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式3添付書類2)
 介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式3添付書類3)
 介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式3)及び加算に係る職員別賃金改善額等計画シート(別紙様式5)
 
※加算(T)の上乗せ相当分を用いて計算する場合の別紙様式3及び5
 介護職員処遇改善実績報告書(上乗せ)
 介護職員処遇改善加算に係る職員別賃金改善額等計算シート(上乗せ)

   
介護職員等特定処遇改善加算
  ◇計画書の提出について
○提出書類
 

 別紙様式1 介護職員等特定処遇改善加算対象事業者届出確認表
 別紙様式2 介護職員等特定処遇改善計画書
 【参考】加算見込額積算シート
 ※見込み額を積算する際にご利用ください。本シートは提出の必要はありません。
 別紙様式2(添付書類1)介護職員等特定処遇改善計画書(北アルプス広域連合内の指定事業所一覧表)
 別紙様式2(添付書類2)介護職員等特定処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)
 別紙様式2(添付書類3)介護職員等特定処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)
 

 
○提出部数
 

 各1部(地域密着型サービス・総合事業相当サービス共通)

 
     
○提出期限
 

 令和元年8月23日(金)

 
     
○提出先
 北アルプス広域連合 介護福祉課介護保険係
     
○広域連合に本計画書を提出するサービス 

 地域密着型サービス
 介護予防・日常生活支援総合事業(相当サービスのみ)
 ※当広域連合における総合事業A型(基準緩和型サービス)については、基準・報酬体系上、本加算取得にかかる要件を満たすことができないため、本加算の設定はありません。ご留意ください。

     
 

■当該加算の内容・詳細について
 平成31年4月12日厚労省通知「介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」(介護保険最新情報719号)にてご確認ください。