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■ 介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者のみなさんへ ■
  事業者指定申請について
 介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定を受ける場合には、それぞれのサービスごとに
下記の申請書類確認票をご覧いただき、必要な申請様式をご確認の上、指定を受ける1か月前までに
北アルプス広域連合介護福祉課へ提出する必要があります。
 2月1日に開催した事業者説明会資料を掲載しますので、申請についてご準備ください。
 申請受付は2月17日以降を予定しています。

 ※29年4月指定の受付期間は2/17〜2/28です。この期間の提出にご協力ください。

 ※みなし指定(相当サービスのみ)の事業所は、指定に係る書類提出は不要ですが、
  台帳情報確認のため、別紙1−4を提出してください
訪問型サービス

・申請書類確認票(訪問型サービス)  (EXCEL)

 ・付表1 指定に係る記載事項  (WORD)

・付表1【記載例】 指定に係る記載事項  (WORD)

通所型サービス

 ・申請書類確認票(通所型)  (EXCEL)

 ・付表2 指定に係る記載事項  (WORD)

・付表2【記載例】 指定に係る記載事項  (WORD)

訪問型サービス・通所型サービス共通

・様式第1号 指定申請書   (WORD)

・別紙19 
 介護予防・日常生活支援事業費算定に係る体制等に関する届出書  (EXCEL)

・別紙1−4 
 介護予防日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表  (EXCEL)

参考様式

・参考様式1 事業所の位置図、平面図  (EXCEL)

・参考様式2 経歴書  (EXCEL)

・参考様式3 従業者の勤務体制及び勤務形態  (EXCEL)

・参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要  (WORD)

・参考様式5 誓約書  (WORD)

・参考様式6 役員名簿  (WORD)

・参考様式7 サービス提供単位一覧表  (EXCEL)

・参考様式8 設備の概要  (WORD)

参考例資料(ひな形) (案) (WORD)

・指定第一号訪問事業(訪問型サービス相当事業)運営規程(参考例)

・指定第一号訪問事業(訪問型サービスA型事業)運営規程(参考例)

・指定第一号訪問事業(通所型サービス相当事業)運営規程(参考例)

・指定第一号訪問事業(通所型サービスA型事業)運営規程(参考例)

・通所介護(介護予防)総合事業通所型サービス運営規定(参考例)

・第一号事業(訪問型・通所型サービス)契約書(参考例)

・第一号訪問事業(訪問型サービス相当事業)契約書別紙
 (重要事項説明書)(参考例)

・第一号訪問事業(訪問型サービスA型事業)契約書別紙
 (重要事項説明書)(参考例)

・第一号訪問事業(通所型サービス相当事業)契約書別紙
 (重要事項説明書)(参考例)

・第一号訪問事業(通所型サービスA型事業)契約書別紙
 (重要事項説明書)(参考例)

事業者指定申請以外の申請書類について(WORD)

・様式第2号 変更届出書 

・様式第3号 廃止・休止・再開届出書 

・様式第4号 更新申請書 

総合事業に係るQ&A(PDF)

・Q&A

平成29年1月19日指定説明会資料(PDF)

・事業所説明会次第

・資料1

・資料2 サービスの規準整理表

・資料4 請求事務