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■ 各種様式ダウンロード ■
介護保険の申請・届出に関して、よく使用する様式がダウンロードできます。

※特にファイル形式の記載のないものは、PDF形式です。

【注意】
1. 個人でダウンロードして使用する際には、地域包括支援センター、もしくは居宅介護支援事業所、または入所先の施設等のご担当に事前相談をお願いします。
2. 基本的にこのページでダウンロードできる様式は、大北地域内専用です。
3. 印刷にはA4サイズ普通紙をお使いください。
要介護認定・要支援認定に関する各種様式
・要介護認定等申請書(128KB)※両面印刷してください
・要介護認定等区分変更申請書(147KB)※両面印刷してください
・要介護認定等申請取下書(54KB)
介護サービスの利用に関する各種様式
・居宅(介護予防)サービス計画作成届出書(61KB)
・介護保険負担限度額認定申請書(32KB)※両面印刷してください
・社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類一式(20KB)
・住宅改修費支給申請書(65KB)
・住宅改修が必要な理由書(167KB)※両面印刷してください
・住宅改修同意書(参考様式)(26KB)
・福祉用具購入費支給申請書(67KB)
・送付先変更届(77KB)
・被保険者証等再交付申請書(16KB)
・特別養護老人ホーム入所申込書(71KB)
介護保険事業者が届出に使う各種様式
・要介護認定に関する情報提供申請書(60KB)
・介護保険施設入退所連絡票(38KB)
・グループホーム入退居連絡票(16KB)
・介護給付過誤申立書(28KB)
・総合事業過誤申立書(28KB)
・事故報告書(Word形式:41KB)
・認知症高齢者日常生活自立度確認票(Word形式:40KB)
・軽度者における福祉用具貸与例外給付確認申請書(70KB)
・介護給付に関わる相談票(Word形式:34KB)
◆地域密着型サービス事業者の変更届・加算届については、
こちらのページからダウンロードしてください。
大北圏域介護保険事業者連絡協議会関連
・医療福祉連携シート(Word形式:41KB)