視聴覚ライブラリー利用申込

◆視聴覚ライブラリー利用申込専用フォーム◆ 各欄にご記入いただき、下の「確認」ボタンを押すことによって内容確認画面へと移ります。個人情報について、返信・回答以外の目的には利用しません。視聴覚ライブラリーのページへ戻る。【申込みにあたってのご注意】利用申込は、大北地域における学校教育及び社会教育、その他広域連合長が認めた機関・団体に貸し出すことができます。貸し出しの取り扱い時間は、平日の午前8時30分から午後5時15分までとなります。貸し出し期間は、7日以内です。使用料は、無料です。使用にあたっては、次の事項をお守りください。教育的及び地域の文化向上のために利用する。操作技術を熟知するか、所定の講習を受ける。営利又は政治的活動、特定の宗教を支持するために利用しない。利用状況を返還の際に報告する。貸し出した教材及び機材に事故があった場合は、その状況により貸し出しの中止又は停止、あるいは現品の代納を求めることがあります。申し込みは先着順となります。他の申し込み状況によってはお貸しできない場合がありますので、ご了承ください。
■所属団体名		※必須

■お名前		※必須　例：広域太郎

■郵便番号		例：398-0002

■住所		※必須

■電話番号		※必須　例：0261-22-6764

■FAX番号		例：0261-22-7011

■E-mail		※必須（半角入力）　可能な限りパソコン用を記入してください。

■利用目的		例：授業での利用、○○講演会での利用　など

■貸出日		年月日　から　※必須年は西暦４桁を半角数字で入力してください。 ◆貸出時間をお選びください。 08：30～10：00 10：00～12：00 12：00～13：00 13：00～15：00 15：00～17：15

■返却日		年月日　まで　※必須 ◆返却時間をお選びください。 08：30～10：00 10：00～12：00 12：00～13：00 13：00～15：00 15：00～17：15 その他（教材のみ選択可）

■機材名		貸出希望の機材をお選びください。プロジェクター（小）プロジェクター（大：DVD＋VTR内蔵型）ポータブルDVDプレイヤースクリーン（1.62ｍ×1.22ｍ）ノートパソコン電子資料提示装置 16ｍｍ映写機ビデオカメラ（DV版）ビデオカメラ（Hi8版）モバイル無線電子黒板ワイヤレスアンプ・マイクセットトランシーバー　◆台数：台

■教材名		◆１本目・教材の種別：ビデオソフト　16ｍｍフィルム・教材リスト番号：　・教材タイトル：
		◆2本目・教材の種別：ビデオソフト　16ｍｍフィルム・教材リスト番号：　・教材タイトル：
		◆3本目・教材の種別：ビデオソフト　16ｍｍフィルム・教材リスト番号：　・教材タイトル：
		◆4本目・教材の種別：ビデオソフト　16ｍｍフィルム・教材リスト番号：　・教材タイトル：
		◆5本目・教材の種別：ビデオソフト　16ｍｍフィルム・教材リスト番号：　・教材タイトル：

■通信欄としてお使いください。