事業所の皆さんへ

「地域密着型（介護予防）サービス事業所」「居宅介護（介護予防）支援事業所」「介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業所」における、指定（更新）及び介護給付費算定等の各種申請書類については、下記をご確認ください。

※ダウンロードできる資料について、特に記載のない様式はExcelファイルになっています。

１.指定（更新）申請

　新規開設にあたっては、事業所ごとに北アルプス広域連合の指定を受ける必要があります。
（現に指定を受けている事業所は６年ごとに更新申請を行う必要があります。）申請の際には、
「必要書類一覧表」を確認の上、開設の１ケ月前までに必要書類等をご提出ください。

	地域密着型（介護予防） サービス事業所	居宅介護（介護予防）支援事業所	介護予防・日常生活支援総合事業
必要書類	必要書類一覧表 （地域密着）	必要書類一覧表（居宅介護支援） 必要書類一覧表（介護予防支援）	必要書類一覧表（訪問型） 必要書類一覧表（通所型）
指定 申請書	指定申請書		指定申請書
指定更新 申請書	指定更新申請書		指定更新申請書
付表	付表（地域通所） 付表（認知通所） 付表（小規模） 付表（GH）	付表（居宅介護支援） 付表（介護予防支援）	付表（訪問型） 付表（通所型）
チェック リスト	チェックリスト		チェックリスト
添付書類	標準様式１勤務表（地域通所） 標準様式１勤務表（認知通所） 標準様式１勤務表（小規模） 標準様式１勤務表（ＧＨ） 標準様式１勤務表（居宅介護（介護予防）支援） 標準様式２管理者経歴書 標準様式３平面図 標準様式４設備等一覧表 標準様式５苦情処理概要 標準様式６誓約書 標準様式７介護支援専門員一覧 別紙３協力医療機関に関する届出書（ＧＨ）		標準様式１－１勤務表（訪問型） 標準様式１－２勤務表（通所型） 標準様式２平面図 標準様式３設備等一覧表 標準様式４苦情処理概要 標準様式５誓約書

２.変更届

法令で定める事項に変更があった場合は、変更後１０日以内に変更届を提出してください。
添付書類については「変更届必要書類等一覧表」をご確認の上、必要書類をご提出ください。
※添付書類の様式については、上記様式をご参照ください。

地域密着・居宅介護支援・介護予防支援	介護予防・日常生活支援総合事業
変更届必要書類等一覧表	変更届必要書類等一覧表
変更届出書	変更届出書

管理者確保のための計画書

（参考）介護保険最新情報（令和２年６月５日vol.843）

３.休廃止・再開届

事業を休廃止する場合は、休廃止日の１ヶ月前までに「廃止・休止届出書」を、再開した場合は、
再開後１０日以内に「再開届出書」を提出してください。

地域密着・居宅介護支援・介護予防支援	介護予防・日常生活支援総合事業
廃止・休止・再開届出書	廃止・休止・再開届出書

４.介護給付費算定

「添付書類一覧」をご確認の上、サービスごとの提出期限までに提出してください。

【提出期限】

【提出書類】

地域密着型（介護予防）サービス事業所	介護予防・日常生活支援総合事業
体制届	体制届
添付書類一覧	添付書類一覧

居宅介護（介護予防）支援事業所
体制届
○特定事業所加算※算定前に必ずお問い合わせください。 　　 特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録 　○他の加算 　　体制届の備考29に記載のとおりご提出ください。 　　ターミナルケアマネジメント同意書（参考様式）
介護給付に係る相談票　 　　軽度者における福祉用具貸与例外給付確認申請書 　　特定事業所集中減算届出書（様式１・２） 　　特定事業所集中減算届出書（様式３） 　　特定事業所集中減算届出書（様式４）

５.令和７年度介護職員等処遇改善加算計画書について

令和７年度に介護職員等処遇改善加算を算定する介護サービス事業者等は、下記計画書等の提出を
お願いします。
事業者宛通知（246KB）

1　提出先及び提出期限
　・提出先　　　　介護福祉課　介護保険係
　・提出部数　　　１部
　・提出期限　　　令和７年４月15日（火）必着

長野県HP　処遇改善計画書
長野県HP　補助金
厚生労働省HP
介護保険最新情報Vol.1346
介護保険最新情報Vol.1352
介護保険最新情報Vol.1353
介護保険最新情報Vol.1357

※処遇改善加算に関する問い合わせについては厚生労働省コールセンターにお願いします。

厚生労働省コールセンター
【電話番号】０５０－３７３３－０２２２
【受付時間】午前９時から午後６時まで(土日含む)

２　提出様式
(1)計画書
令和７年度の処遇改善計画書は、別紙様式2-1及び別紙様式2-2により提出してください。
介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書(令和７年度)(別紙様式２)（606KB）
【記入例】(別紙様式２)（563KB）

(2)体制届
【北ア広域】体制届(R7地域密着)（542KB）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)
【北ア広域】体制届(R7総合事業)（177KB）
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙36) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4)
※体制届については、４月１日(火)までにご提出いただきますようお願いします。

(3)変更に係る届出について
提出した計画書の内容に変更があり指定権者への提出が必要な事項である場合、変更後の計画書(別紙様式２)に添付して提出してください。
変更に係る届出書(別紙様式４)（22KB）

(4)特別な事情に係る届出書
事業継続のため職員の賃金水準を引き下げたうえで賃金改善を行う場合に計画書へ添付して提出してください。
なお、年度を超えて介護職員の賃金を引き下げることとなった場合は、次年度の加算を算定するために必要な届出を行う際に、再度提出する必要があります。
特別な事情に係る届出書(別紙様式５)（33KB）