事業所の皆さんへ

「地域密着型（介護予防）サービス事業所」「居宅介護（介護予防）支援事業所」「介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業所」における、指定（更新）及び介護給付費算定等の各種申請書類については、下記をご確認ください。

※ダウンロードできる資料について、特に記載のない様式はExcelファイルになっています。

１.指定（更新）申請

　新規開設にあたっては、事業所ごとに北アルプス広域連合の指定を受ける必要があります。
（現に指定を受けている事業所は６年ごとに更新申請を行う必要があります。）申請の際には、
「必要書類一覧表」を確認の上、開設の１ケ月前までに必要書類等をご提出ください。

	地域密着型（介護予防） サービス事業所	居宅介護（介護予防）支援事業所	介護予防・日常生活支援総合事業
必要書類	必要書類一覧表 （地域密着）	必要書類一覧表（居宅介護支援） 必要書類一覧表（介護予防支援）	必要書類一覧表（訪問型） 必要書類一覧表（通所型）
指定 申請書	指定申請書		指定申請書
指定更新 申請書	指定更新申請書		指定更新申請書
付表	付表（地域通所） 付表（認知通所） 付表（小規模） 付表（GH）	付表（居宅介護支援） 付表（介護予防支援）	付表（訪問型） 付表（通所型）
チェック リスト	チェックリスト		チェックリスト
添付書類	標準様式１勤務表（地域通所） 標準様式１勤務表（認知通所） 標準様式１勤務表（小規模） 標準様式１勤務表（ＧＨ） 標準様式１勤務表（居宅介護（介護予防）支援） 標準様式２管理者経歴書 標準様式３平面図 標準様式４設備等一覧表 標準様式５苦情処理概要 標準様式６誓約書 標準様式７介護支援専門員一覧 別紙３協力医療機関に関する届出書（ＧＨ）		標準様式１－１勤務表（訪問型） 標準様式１－２勤務表（通所型） 標準様式２平面図 標準様式３設備等一覧表 標準様式４苦情処理概要 標準様式５誓約書

２.変更届

法令で定める事項に変更があった場合は、変更後１０日以内に変更届を提出してください。
添付書類については「変更届必要書類等一覧表」をご確認の上、必要書類をご提出ください。
※添付書類の様式については、上記様式をご参照ください。

地域密着・居宅介護支援・介護予防支援	介護予防・日常生活支援総合事業
変更届必要書類等一覧表	変更届必要書類等一覧表
変更届出書	変更届出書

管理者確保のための計画書

（参考）介護保険最新情報（令和２年６月５日vol.843）

３.休廃止・再開届

事業を休廃止する場合は、休廃止日の１ヶ月前までに「廃止・休止届出書」を、再開した場合は、
再開後１０日以内に「再開届出書」を提出してください。

地域密着・居宅介護支援・介護予防支援	介護予防・日常生活支援総合事業
廃止・休止・再開届出書	廃止・休止・再開届出書

４.介護給付費算定

「添付書類一覧」をご確認の上、サービスごとの提出期限までに提出してください。

【提出期限】

【提出書類】

地域密着型（介護予防）サービス事業所	介護予防・日常生活支援総合事業
体制届	体制届
添付書類一覧	添付書類一覧

居宅介護（介護予防）支援事業所
体制届
○特定事業所加算※算定前に必ずお問い合わせください。 　　 特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録 　○他の加算 　　体制届の備考29に記載のとおりご提出ください。 　　ターミナルケアマネジメント同意書（参考様式）
介護給付に係る相談票 　　軽度者における福祉用具貸与例外給付確認申請書 　　特定事業所集中減算届出書（様式１・２） 　　特定事業所集中減算届出書（様式３） 　　特定事業所集中減算届出書（様式４）

５.令和６年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算計画書の提出について

令和６年度に介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算を算定する介護サービス事業者等は、下記計画書等の提出をお願いします。

1　提出期限及び提出先
　・提出先　　　　北アルプス広域連合　介護福祉課介護保険係
　・提出部数　　　１部
　・提出期限　　　令和６年４月15日（月）必着

事業者通知【処遇改善加算】

２　計画書等様式
計画書等の作成については国通知等もご確認いただきますようお願いいたします。

加算概要・全体説明資料（厚生労働省作成）
介護職員等処遇改善加算等に関するQ&A（第１版）（厚生労働省作成）
介護職員等処遇改善加算等に関するQ&A（第２版）（厚生労働省作成）
令和６年度介護報酬改定での見直しの概要・令和６年度の申請様式等（厚生労働省ＨＰ）
前年より大きく様式が変更されておりますので、ご注意ください。

（1）計画書様式
介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書（令和6年度）（別紙２）
【記入例】介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書（令和6年度）（別紙２）

※別紙様式2-4については、年度内の区分変更がある場合に記入・提出してください。

（2）体制届
【北ア広域】体制届（R6.4.1～地域密着型）
【北ア広域】体制届（R6.6.1～地域密着型）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）　（令和6年4月～）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－3－2）（令和6年6月～）

【北ア広域】体制届（R6.4.1～総合事業）
【北ア広域】体制届（R6.6.1～総合事業）
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙36）
介護予防･日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4）（令和6年4月～）
介護予防･日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4-2）（令和6年6月～）

※介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3及び1-4）については、4月10日（水）までに提出いただくようお願いします。

※介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3-2及び別紙1-4-2）（※令和6年6月から用）については、4月10日まででなく、5月15日までにご提出いただくようお願いします。

（３）同一法人内の事業所数が10以下の介護サービス事業者等については、下記様式による提出も可能です。

※但し、下記別紙様式6-1で計画書を提出された場合でも、(1)の計画書と同様の様式で実績報告書を提出いただくことになりますのでご留意ください。
介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書（令和6年度）（10以下事業所用計画書・個票）（別紙様式6）
【記入例】介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書（令和6年度）（10以下事業所用計画書・個票）（別紙様式6）

（４）令和6年3月時点で加算未算定の事業所が令和6年6月以降、新規に介護職員等処遇改善加算Ⅲ又はⅣを算定する場合には、下記様式による提出も可能です。

介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書（令和6年度）（新規加算Ⅲ・Ⅳ取得計画書・個票）（別紙様式7）
【記入例】介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書（令和6年度）（新規加算Ⅲ・Ⅳ取得計画書・個票）（別紙様式）

（５）変更届
提出済みの計画書の内容に変更があり、指定権者への提出が必要な事項である場合は、変更後の計画書とともに別紙様式４を提出してください。

変更届出書(別紙４)

６.令和５年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告について

令和５年度に介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等加算を算定した事業者は、下記により実績報告書の提出をお願いします。

令和５年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告について（通知）

令和５年度に加算の算定をしたすべての法人(事業所)について、実績の報告が必要です。 実績報告書は各事業年度における国保連から最終の加算の支払い(入金)があった翌々月の末日までに提出が必要です。年度途中で事業を廃止した場合についても、忘れずに提出してください。

1　提出期限及び提出先
　（１）提出期限　　　令和６年７月31日（水）必着
　（２）提出先　　　　北アルプス広域連合　介護福祉課介護保険係
　（３）提出部数　　　１部
　（４）提出方法　　　電子メールまたは書面 　

２　実績報告書様式
　（１）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算実績報告書(別紙３)
　（２）【記入例】介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等　　支援加算実績報告書（令和5年度）（別紙3）
　　※報告書はシートごとになっており、入力順を「基本情報入力シート」→「様式３-２」→
　　　「様式３-１」で入力してください。
　　※計算式が含まれているため、直入力部分以外は変更しないようにしてください。
　　※加算以外の部分で賃金水準を引き下げたまま実績報告を行う場合は、別紙様式５「特別な事情に係
　　　わる届出書」を合わせて提出してください。(要件Ⅳを満たさない場合)
　　特別な事情に係る届出書(別紙５)
　　
(参考)厚生労働省通知
　　○介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援に関す
る基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について
　(令和５年３月１日老発0301第２号)

　　○別紙１

　　○制度概要