北アルプス広域連合

TEL:0261-22-6764(代表番号)
0261-22-7196(介護保険)事務局所在地:長野県大町市大町1058-33


事業所の皆さんへ―事業所指定等の申請について

各事業に関係する申請書類については下記より確認できます。
ダウンロードできる資料については、特に記載のない様式はWordファイルになっています。

1.地域密着型サービス事業所

開設にあたっては、事業所ごとに保険者(北アルプス広域連合)の指定を受ける必要があります。
申請の際には「申請書類確認票」を確認の上、必要な書類を添付してください。

申請書類確認票
事業所指定申請書(第1号様式)
指定更新申請書(第5号様式)
付表2-1(認知症対応型通所介護)
付表3-1(小規模多機能型居宅介護)
付表4(認知症対応型共同生活介護)
付表9(地域密着型通所介護)


○変更届について
指定地域密着型(介護予防)サービス事業所について、法令で定める事項に変更があった場合は、10日以内に変更届を提出してください。
ただし、「変更届必要書類等一覧表」の中で、事前相談が必要な変更については、必ず事前にご相談ください。

変更届必要書類等一覧表
変更届出書(第2号様式)


○参考様式

参考様式1 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式2 管理者経歴書
参考様式3 平面図
参考様式5 設備・備品一覧
参考様式7 苦情処理の概要
参考様式8 サービス提供実施単位一覧表
参考様式9-1 誓約書(介護予防の指定を受けていない事業者用)
参考様式9-2 誓約書(介護予防の指定を受けている事業者用)
参考様式10 介護支援専門員一覧
参考様式11 運営推進会議委員名簿

○廃止・休止・再開届について
事業を廃止・休止する場合は、1か月前までに、また、事業を再開した際には、10日以内に廃止・休止・再開届出書を提出してください。

廃止・休止・再開届(第3号様式)

2.介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス

申請書類確認票(訪問型サービス)
付表1 指定に係る記載事項
付表1【記載例】 指定に係る記載事項

通所型サービス

申請書類確認票(通所型サービス)
付表2 指定に係る記載事項
付表2【記載例】 指定に係る記載事項

訪問型サービス・通所型サービス共通

様式第1号 指定申請書
別紙19 介護予防・日常生活支援事業費算定に係る体制等に関する届出書
別紙1-4 介護予防日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表


○参考様式

参考様式1 事業所の位置図、平面図
参考様式2 経歴書
参考様式3 従業者の勤務体制及び勤務形態
参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式5 誓約書
参考様式6 役員名簿
参考様式7 サービス提供単位一覧
参考様式8 設備の概要


○事業者指定申請以外の申請書類について

様式第2号 変更届出書
様式第3号 廃止・休止・再開届出書
様式第4号 更新申請書

3.居宅介護支援事業所

開設にあたっては、事業所ごとに保険者(北アルプス広域連合)の指定を受ける必要があります。
申請の際には「申請書類確認票」を確認の上、必要な書類を添付してください。

申請書類確認票
事業所指定申請書(第1号様式)
指定更新申請書(第4号様式)


○変更届について
法令で定める事項に変更があった場合は、10日以内に変更届を提出してください。
変更届の提出が必要な変更内容と添付書類については「添付書類一覧表」をご確認ください。
参考様式は指定(更新)申請と共通です。

変更届必要書類等一覧表
変更届出書(第2号様式)
付表13


○指定に係る参考様式

参考様式1 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式2 管理者経歴書
参考様式3 平面図
参考様式7 苦情処理の概要
参考様式9-6 誓約書
参考様式10 介護支援専門員一覧


○給付費算定に係る様式等

介護給付に関わる相談票
特定事業所集中減算届出書(様式1・2)
特定事業所集中減算届出書(様式3)
特定事業所集中減算届出書(様式4)
住宅改修見積書(記入例)
特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録
ターミナルケアマネジメント同意書(参考様式)


○廃止・休止・再開届について
事業を廃止・休止する場合は、1か月前までに、また、事業を再開した際には、10日以内に廃止・休止・再開届出書を提出してください。

廃止・休止・再開届(第3号様式)


○管理者要件について
令和3年4月1日以降、居宅介護支援事業所の管理者となる方は、主任介護支援専門員であることとされていますが、止むを得ない理由がある場合については、管理者を介護支援専門員とする取り扱いが可能となります。その場合、「管理者確保のための計画書」を提出してください。

管理者確保のための計画書
参考 介護保険最新情報:令和2年6月5日Vol.843

4.介護給付費算定に係る体制等に関する届出

サービスごとに添付書類等が異なりますので、「添付必要書類一覧」をご確認の上、提出してください。
なお、内容に不備があった場合には届出書を受理できませんので、提出期限にご注意の上ご提出ください。

 ・提出先    介護福祉課 介護保険係
 ・提出部数   1部

 介護給付費算定に係る体制状況等に関する届出期限
事業の種類 提出期限
・地域密着型通所介護
・(介護予防)認知症対応型通所介護
・(介護予防)小規模多機能型居宅介護
・居宅介護支援
・介護予防・日常生活支援総合事業
1.提出月の翌月から適用
     → 適用月の前月15日まで
2.提出月の翌々月から適用
     → 適用月の前々月末まで
・(介護予防)認知症対応型共同生活介護 届出が受理された日の翌月から算定
(月の初日の場合は、その月から算定)

○届出書類(体制届【令和3年4月版】)について

地域密着型サービス
居宅介護支援事業所
介護予防・日常生活支援総合事業


○添付書類
提出される添付書類の欄にチェックを入れ、添付書類と一緒に提出してください。

地域密着型サービス

5.令和4年度介護職員処遇改善および介護職員等特定処遇改善加算計画書の提出について

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算を算定する介護サービス事業者等は、加算の届出を行う必要があります。
令和4年度に当該加算の取得を希望される事業者は、下記計画書等の提出をお願いします。

 ・提出先    介護福祉課 介護保険係
 ・提出部数   1部
 ・提出期限   令和4年4月15日(金)必着

(通知)令和4年度介護職員処遇改善計画書及び介護職員等特定処遇改善計画書の提出について


○提出書類
介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書(地域密着型サービス・総合事業共通)

① 令和4年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算計画書チェックリスト

 ② 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善加算計画書
  ②-1【令和3年度と同一区分の加算を算定する事業所】
  R4【継続】介護職員(介護職員等特定)処遇改善計画書(別紙様式 2-1・2-2・2-3)
  ②-2【令和4年度から新たに加算を算定する事業所及び加算区分を変更する事業所】
  R4【新規】介護職員(介護職員等特定)処遇改善計画書(別紙様式 2-1・2-2・2-3)


≪特別な事情に係る届出書≫

③特別な事情に係る届出書(別紙様式4)


≪介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表≫
令和4年度から新たに加算を算定する事業所及び令和3年度と異なる区分の加算を算定する事業所は上記計画書に加え、下記体制届も提出してください。

④【北ア広域】体制届(地域密着型)
⑤【北ア広域】体制届(総合事業)


(参考)※届出作成にあたり、ご確認ください。

「介護保険最新情報Vol 1041 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」
長野県作成「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出の手引き

6.令和3年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算実績報告について

令和3年度に加算の算定をしたすべての法人(事業所)について、実績の報告が必要です。
実績報告書は各事業年度における国保連から最終の加算の支払い(入金)があった翌々月の末日までに提出が必要です。年度途中で事業を廃止した場合についても、忘れずに提出してください。

令和3年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算実績報告について(通知)(1,230KB)

1 提出期限及び提出先
 ・提出先    介護福祉課 介護保険係
 ・提出部数   1部
 ・提出期限   令和4年8月1日(月)必着

2 実績報告書様式
①確認表(別紙様式1-2)(32KB)
②介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算実績報告(別紙様式 3-1・3-2)(149KB)
③【参考様式】職員別計算シート(提出不要)(28KB)

※報告書はシートごとになっており、入力順を「基本情報入力シート」 →「様式3-2」 → 「様式3-1」で入力してください。
※計算式が含まれているため、直入力部分以外は変更しないようにしてください。

3 厚生労働省通知 ※計画書等作成時は下記通知およびQ&Aを必ずお読みください。
①「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関するQ&Aの送付について(令和3年6月29日)」(181KB)
②「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の送付について(942KB)
③「2019年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.4)(令和2年3月30日)」(858KB)
④2019年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.4)の概要 (208KB)

4 変更届
介護職員処遇改善加算計画書・介護職員等特定処遇改善加算計画書を提出後に変更が生じた場合は、次の書類の提出が必要です。

①変更届出書(28KB)
②添付書類等一覧(変更届に必要な添付書類となりますので、提出の際は必ずご確認ください。)(16KB)

7.介護職員等ベースアップ等支援加算について

「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策」(令和3年11月19日閣議決定)を踏まえ、令和4年10月以降について令和4年度介護報酬改定を行い、介護職員の収入を3%程度(月額9,000円相当)引き上げるための措置を講じるため、介護職員等ベースアップ等支援加算が創設されました。

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算の概要(1,692KB)
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(令和4年6月21日老発0621第1号)(4,499KB)
別紙1(250KB)

1 計画書の提出について
介護職員等ベースアップ等支援加算を取得する事業所は以下の計画書等を提出してください。

事業者通知(228KB)
①介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書(295KB)

※令和4年度に処遇改善加算、特定処遇改善加算を取得しており、既に計画書を提出している事業所については、別紙様式2-1、別紙様式2-4のベースアップ加算に係る項目のみ記載し、提出してください。なお、計画書の作成にあたっては下記の記入要領及び記載例を必ずお読みください。

②処遇改善計画書(記入例)(306KB)
③処遇改善計画書記入要領(2,107㎅)
④-1計画書チェックリスト(ベースアップ加算取得用)(23KB)

※処遇改善加算、特定加算についても10月から新規に取得する場合は下記のチェックリストを使用してください。
④-2計画書チェックリスト(全体版)10月から新規取得(22KB)
⑤-1【地域密着型】体制届(362KB)
⑤-2【総合事業】体制届(95KB)

計画書の提出後に内容の変更が生じた場合、介護職員等の賃金を引き下げる必要が生じた場合については、下記届出の提出が必要です。

⑥変更に係る届出書(23KB)
⑦特別な事情に係る届出書(25KB)

2 提出期限及び提出先
 ・提出先    介護福祉課 介護保険係
 ・提出部数   1部
 ・提出期限   令和4年8月31日(水)必着

事務局へのアクセス

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北アルプス市町村会館1階
受付:8:30~17:15(平日)

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