事業所の皆さんへ―事業所指定等の申請について
各事業に関係する申請書類については下記より確認できます。
ダウンロードできる資料については、特に記載のない様式はWordファイル
になっています。
１.地域密着型サービス事業所
開設にあたっては、事業所ごとに保険者（北アルプス広域連合）の指定を受ける必要があります。
申請の際には「申請書類確認票」を確認の上、必要な書類を添付してください。
申請書類確認票
事業所指定申請書（第１号様式）
指定更新申請書（第５号様式）
付表２－１（認知症対応型通所介護）
付表３－１（小規模多機能型居宅介護）
付表４（認知症対応型共同生活介護）
付表９（地域密着型通所介護）
○変更届について
指定地域密着型（介護予防）サービス事業所について、法令で定める事項に変更があった場合は、１０日以内に変更届を提出してください。
ただし、「変更届必要書類等一覧表」の中で、事前相談が必要な変更については、必ず事前にご相談ください。
○参考様式
参考様式１ 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式２ 管理者経歴書
参考様式３ 平面図
参考様式５ 設備・備品一覧
参考様式７ 苦情処理の概要
参考様式８ サービス提供実施単位一覧表
参考様式９－１ 誓約書（介護予防の指定を受けていない事業者用）
参考様式９－２ 誓約書（介護予防の指定を受けている事業者用）
参考様式１０ 介護支援専門員一覧
参考様式１１ 運営推進会議委員名簿
○廃止・休止・再開届について
事業を廃止・休止する場合は、１か月前までに、また、事業を再開した際には、１０日以内に廃止・休止・再開届出書を提出してください。
２.介護予防・日常生活支援総合事業
訪問型サービス
通所型サービス
訪問型サービス・通所型サービス共通
様式第１号 指定申請書
別紙19 介護予防・日常生活支援事業費算定に係る体制等に関する届出書
別紙1-4 介護予防日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
○参考様式
参考様式１ 事業所の位置図、平面図
参考様式２ 経歴書
参考様式３ 従業者の勤務体制及び勤務形態
参考様式４ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式５ 誓約書
参考様式６ 役員名簿
参考様式７ サービス提供単位一覧
参考様式８ 設備の概要
○事業者指定申請以外の申請書類について
３.居宅介護支援事業所
開設にあたっては、事業所ごとに保険者（北アルプス広域連合）の指定を受ける必要があります。
申請の際には「申請書類確認票」を確認の上、必要な書類を添付してください。
○変更届について
法令で定める事項に変更があった場合は、１０日以内に変更届を提出してください。
変更届の提出が必要な変更内容と添付書類については「添付書類一覧表」をご確認ください。
参考様式は指定（更新）申請と共通です。
○指定に係る参考様式
参考様式１ 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式２ 管理者経歴書
参考様式３ 平面図
参考様式７ 苦情処理の概要
参考様式９－６ 誓約書
参考様式１０ 介護支援専門員一覧
○給付費算定に係る様式等
介護給付に関わる相談票
特定事業所集中減算届出書（様式１・２）
特定事業所集中減算届出書（様式３）
特定事業所集中減算届出書（様式４）
住宅改修見積書（記入例）
特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録
ターミナルケアマネジメント同意書（参考様式）
○廃止・休止・再開届について
事業を廃止・休止する場合は、１か月前までに、また、事業を再開した際には、１０日以内に廃止・休止・再開届出書を提出してください。
○管理者要件について
令和３年４月１日以降、居宅介護支援事業所の管理者となる方は、主任介護支援専門員であることとされていますが、止むを得ない理由がある場合については、管理者を介護支援専門員とする取り扱いが可能となります。その場合、「管理者確保のための計画書」を提出してください。
４.介護給付費算定に係る体制等に関する届出
サービスごとに添付書類等が異なりますので、「添付必要書類一覧」をご確認の上、提出してください。
なお、内容に不備があった場合には届出書を受理できませんので、提出期限にご注意の上ご提出ください。
・提出先 介護福祉課 介護保険係
・提出部数 １部
| 事業の種類 | 提出期限 |
| ・地域密着型通所介護 ・（介護予防）認知症対応型通所介護 ・（介護予防）小規模多機能型居宅介護 ・居宅介護支援 ・介護予防・日常生活支援総合事業 |
１．提出月の翌月から適用 → 適用月の前月15日まで ２．提出月の翌々月から適用 → 適用月の前々月末まで |
| ・（介護予防）認知症対応型共同生活介護 | 届出が受理された日の翌月から算定 （月の初日の場合は、その月から算定） |
○届出書類（体制届【令和３年４月版】）について
○添付書類
提出される添付書類の欄にチェックを入れ、添付書類と一緒に提出してください。
５.令和４年度介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告について
令和４年度に介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等加算を算定した事業者は、下記により実績報告書の提出をお願いします。
令和４年度に加算の算定をしたすべての法人（事業所）について、実績の報告が必要です。
実績報告書は各事業年度における国保連から最終の加算の支払い（入金）があった翌々月の末日までに提出が必要です。年度途中で事業を廃止した場合についても、忘れずに提出してください。
1 提出期限及び提出先
・提出先 北アルプス広域連合 介護福祉課介護保険係
・提出部数 １部
・提出期限 令和５年７月３１日（月）必着
２ 実績報告書様式
（１）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算実績報告書（別紙様式3-1、3-2、3-3）（190KB）
※報告書はシートごとになっており、入力順を「基本情報入力シート」 →「様式3-2、3-3」 → 「様式3-1」で入力してください。
※計算式が含まれているため、直入力部分以外は変更しないようにしてください。
３ 厚生労働省通知 ※計画書等作成時は下記通知およびQ＆Aを必ずお読みください。
（１）「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改 善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様 式例の提示について（令和４年度分）」の一部改正について(令和５年３月 17 日老発 0317 第４号厚生労働省老健局長 通知)
（3582KB）
（２）別紙１（（１）の通知に係るもの）（250KB）
（３）「介護職員処遇改善及び介護職員等特別処遇改善加算に関するQ&Aの送付について（令和3年6月29日）」（178KB）
（４）「2019年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol.4）（令和2年3月30日）」 （854KB）
（５）2019年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol.4）の概要 （204KB）
４ 変更届
介護職員処遇改善加算計画書・介護職員等特定処遇改善加算計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算を提出後に変更が生じた場合は、次の書類の提出が必要です。
①変更届出書（23KB）
