北アルプス広域連合

TEL:0261-22-6764(代表番号)
0261-22-7196(介護保険)事務局所在地:長野県大町市大町1058-33


各種様式ダウンロード

介護保険の申請・届出に関して、よく使用する様式がダウンロードできます。
なお、特にファイル形式の記載のないものはPDFファイルとなります。

【注意】
  1. 個人でダウンロードして使用する際には、地域包括支援センター、もしくは居宅介護支援事業所、または入所先の施設等のご担当に事前相談をお願いします。
  2. 基本的にこのページでダウンロードできる様式は、大北地域内専用です。
  3. 印刷にはA4サイズ普通紙をお使いください。
要介護認定・要支援認定に関する各種様式

 
要介護認定等申請書(221KB)※両面印刷してください
  【記入例】 要介護認定等申請書
要介護認定等区分変更申請書(220KB)※両面印刷してください
  【記入例】 要介護認定等区分変更申請書
要介護認定等申請取下書(77KB)
認定調査票(概況調査)(Word型式:63KB)
認定調査票(特記事項)(Word型式:58KB)
主治医意見書作成請求書(140KB)

介護サービスの利用に関する各種様式

 
居宅(介護予防)サービス計画作成届出書(58KB)
介護保険負担限度額認定申請書(令和3年8月1日から適用分)(315KB)※両面印刷してください
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類一式(126KB)
住宅改修費支給申請書(65KB)
住宅改修が必要な理由書(167KB)※両面印刷してください
住宅改修同意書(参考様式)(41KB)
福祉用具購入費支給申請書(48KB)
特別養護老人ホーム入所申込書(68KB)
認知症対応型共同生活介護利用者支援事業利用申込書(42KB)

介護保険事業者が届出に使う各種様式

 
要介護認定に関する情報提供申請書(79KB)
介護保険施設入退所連絡票(57KB)
グループホーム入退居連絡票(57KB)
介護給付過誤申立書(28KB)
総合事業過誤申立書(28KB)
事故報告書(65KB)※事故発生時はこちらをご覧ください
  【参考】事故発生時の報告の範囲
認知症高齢者日常生活自立度確認票(82KB)
軽度者における福祉用具貸与例外給付確認申請書(111KB)
介護給付に関わる相談票(Word形式:34KB)
認知症対応型共同生活介護利用者支援事業利用申込書(42KB)

◆指定事業者の変更届等については、こちらのページからダウンロードしてください。

その他様式

 
送付先変更届(122KB)
被保険者証等再交付申請書(16KB)

事務局へのアクセス

長野県大町市大町1058-33
北アルプス市町村会館1階
受付:8:30~17:15(平日)

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