各種様式ダウンロード
介護保険の申請・届出に関して、よく使用する様式がダウンロードできます。
なお、特にファイル形式の記載のないものはPDFファイルとなります。
- 個人でダウンロードして使用する際には、地域包括支援センター、もしくは居宅介護支援事業所、または入所先の施設等のご担当に事前相談をお願いします。
- 基本的にこのページでダウンロードして使用できる様式は、大北地域内専用です。
- 印刷はA4サイズ普通紙をお使いください。
要介護認定・要支援認定に関する各種様式
要介護認定等申請書(221KB)※両面印刷してください
【記入例】 要介護認定等申請書
要介護認定等区分変更申請書(220KB)※両面印刷してください
【記入例】 要介護認定等区分変更申請書
要介護認定等申請取下書(77KB)
認定調査票(概況調査)(Word形式:62KB)
認定調査票(特記事項)(Word形式:58KB)
主治医意見書作成請求書(140KB)
介護サービスの利用に関する各種様式
居宅(介護予防)サービス計画作成届出書(58KB)
介護保険負担限度額認定申請書(315KB)※両面印刷してください
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類一式(126KB)
住宅改修費支給申請書(65KB)
住宅改修が必要な理由書(167KB)※両面印刷してください
住宅改修同意書(参考様式)(41KB)
住宅改修見積書(記入例)(15KB)
福祉用具購入費支給申請書(48KB)
認知症対応型共同生活介護利用者支援事業利用申込書(42KB)
介護保険事業者が届出に使う各種様式
要介護認定に関する情報提供申請書第2号様式(事業者用:175KB)※両面印刷してください
Word形式 (61KB)※両面印刷してください
説明資料 (1207KB)
介護保険施設入退所連絡票(57KB)
グループホーム入退居連絡票(57KB)
介護給付過誤申立書(28KB)
総合事業過誤申立書(28KB)
事故報告書(65KB)※事故発生時はこちらをご覧ください
【参考】事故発生時の報告の範囲
認知症高齢者日常生活自立度確認票(82KB)
軽度者における福祉用具貸与例外給付確認申請書(68KB)
介護給付に関わる相談票(Word形式:34KB)
◆指定事業者の変更届等については、こちらのページからダウンロードしてください。
その他様式
送付先変更届(122KB)
被保険者証等再交付申請書(258KB)
要介護認定に関する情報提供申請書第1号様式(本人・親族用)(162KB)※両面印刷してください
Word形式 (57KB)※両面印刷してください