各種様式ダウンロード
介護保険の申請・届出に関して、よく使用する様式がダウンロードできます。
なお、特にファイル形式の記載のないものはPDFファイル
となります。
- 個人でダウンロードして使用する際には、地域包括支援センター、もしくは居宅介護支援事業所、または入所先の施設等のご担当に事前相談をお願いします。
- 基本的にこのページでダウンロードして使用できる様式は、大北地域内専用です。
- 印刷はA４サイズ普通紙をお使いください。
要介護認定・要支援認定に関する各種様式
要介護認定等申請書（221KB）※両面印刷してください
【記入例】 要介護認定等申請書
要介護認定等区分変更申請書（220KB）※両面印刷してください
【記入例】 要介護認定等区分変更申請書
要介護認定等申請取下書（77KB）
認定調査票（概況調査）（Word形式：62KB）
認定調査票（特記事項）（Word形式：58KB）
主治医意見書作成請求書（140KB）
介護サービスの利用に関する各種様式
居宅（介護予防）サービス計画作成届出書（58KB）
介護保険負担限度額認定申請書（315KB）※両面印刷してください
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書類一式（126KB）
住宅改修費支給申請書（65KB）
住宅改修が必要な理由書（167KB）※両面印刷してください
住宅改修同意書（参考様式）（41KB）
福祉用具購入費支給申請書（48KB）
認知症対応型共同生活介護利用者支援事業利用申込書（42KB)
介護保険事業者が届出に使う各種様式
要介護認定に関する情報提供申請書第2号様式（事業者用：175KB）※両面印刷してください
Word形式 (61KB)※両面印刷してください
説明資料 (1207KB)
介護保険施設入退所連絡票（57KB）
グループホーム入退居連絡票（57KB）
介護給付過誤申立書（28KB）
総合事業過誤申立書（28KB）
事故報告書（65KB）※事故発生時はこちらをご覧ください
【参考】事故発生時の報告の範囲
認知症高齢者日常生活自立度確認票（82KB）
軽度者における福祉用具貸与例外給付確認申請書（68KB）
介護給付に関わる相談票（Word形式：34KB）
◆指定事業者の変更届等については、こちらのページからダウンロードしてください。
その他様式
送付先変更届（122KB）
被保険者証等再交付申請書（258KB）
要介護認定に関する情報提供申請書第1号様式（本人・親族用）（162KB）※両面印刷してください
Word形式 (57KB)※両面印刷してください
